「食品受取」申し込み記入
受付後に簡単な電話確認をさせていただきますので、お申し込みはご本人からお願いいたします。
１. ひとり親ですか？
はい
いいえ
２. 扶養している子どもの人数と年齢を教えてください
１人
２人
３人
４人
５人以上
年齢
３. 現在、受給中の手当を教えてください
（複数回答可）
児童扶養手当
特別児童扶養手当
生活保護
４. 連絡や食品発送に必要な情報を教えてください。
お名前（姓名）
年代
10代
20代
30代
40代
50代
60代以上
電話番号
(半角入力)
メールアドレス
(半角入力)
郵便番号
(半角入力)
市区町村
町名・番地
建物名・部屋番号
５. 生活状況
（新型ウイルスの影響など）
６.幾つかの質問にお答えください
・ フードバンクの広報活動(コメントや取材など)にご協力いただけますか？
協力する
・ フードパントリーやフードドライブなどのボランティア活動にご参加いただけますか？
参加する
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