「食品を受け取りたい方」

申し込みフォーム
受付後に簡単な電話確認をさせていただきますので、お申し込みはご本人からお願いいたします。
1. ひとり親ですか?

2. 扶養している子どもの人数と年齢を教えてください

3. 現在、受給中の手当を教えてください。(複数回答可)

4. 連絡や食品発送に必要な情報を教えてください。

5. 通信欄(食品受け取りにかかわるご相談がありましたら教えてください)